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Formulario para declaracion de salud
DECLARACIÓN DE SALUD DEL TRABAJADOR
1.- IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
Nombre completo:
Cargo:
Rut:
Fecha de ingreso
2.- ANTECEDENTES MEDICOS: Ha tenido o tiene algún síntoma o enfermedad como las descritas a continuación
1.- Disminución de visión
Si
No
2.- ¿Disminución de la audición
Si
No
3.- Diabetes
Si
No
4.- Secuela de accidentes y/o enfermedades no laborales
Si
No
¿Cual?
5.- Epilepsia
Si
No
6.- Vértigo
Si
No
7.- Tumor o cáncer
Si
No
8.- Antecedentes cardiovasculares
Si
No
¿Cual?
9.- Antecedentes de tipo respiratorio
Si
No
¿Cual?
10.- ¿Consume algún medicamento?
Si
No
¿Cual?
11.- ¿Posee antecedentes de tipo alérgico?
Si
No
¿Cual?
12.- ¿Ha sido alguna vez operado?
Si
No
Señale
13.- ¿Sufre de alguna enfermedad crónica? (Lumbago, Tendinitis, etc.)
Si
No
¿Cuál?
14.- ¿Sufre de presión arterial? (Hipertensión, etc.)
Si
No
Señale
15.- ¿Consume o ha consumido Alcohol?
Si
No
¿Con que frecuencia?
Todos los dias
En ocasiones
Rara vez
¿Cuanto consume?
Mas de 3 vasos
De 2 a 3 vasos
Solo 1 vaso
16.- ¿Es usted fumador?
Si
No
¿Cuanto fuma al dia?
17.- ¿Consume o ha consumido drogas (marihuana, cocaína, pasta base, etc.)?
Si
No
¿Cual?
3.- PATOLOGÍAS DE ORIGEN LABORAL
¿Ha sido evaluado por enfermedad profesional?
Si
No
Año
Empresa
¿Ha sufrido algún accidente?
Si
No
¿Cual?
Mencione Lesiones
¿El accidente fue dentro del trabajo?
Si
No
Año
Empresa
¿Ha trabajado anteriormente expuesto a agentes de riesgo?
Si
No
Selecciona la/las opción/es
Ruido
Polvo (Sílice, madera, cemento, etc.)
Sustancias químicas
Vibraciones
Radiación UV
Trabajo en altura geográfica
Otro
¿Cuales?
¿Ha participado en algún programa de vigilancia de salud ocupacional?
Si
No
¿Cuál?
¿Le han diagnosticado alguna enfermedad relacionada con su trabajo?
Si
No
¿Cuál?
¿Posee alguna restricción médica para realizar actividades laborales?
Si
No
Indique
¿Ha sufrido anteriormente algún accidente del trabajo o enfermedad profesional calificada por el organismo administrador?
Si
No
Detalle
¿Ha sido evaluado médicamente por exposición a ruido, sílice, sustancias químicas u otros agentes ocupacionales?
Si
No
¿Cuál fue el agente evaluado?
Resultado de la evaluación
Frecuencia o periodicidad de control establecida
Declaro que la información suministrada es totalmente verdadera, asumiendo toda responsabilidad en caso de omisión
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